目錄：

1.圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)

我國對圍產(chǎn)期的定義是：從妊娠28周（即：胎兒體重≥1000g或體長≥35cm）至產(chǎn)后1周。并估計(jì)圍產(chǎn)期死亡率。

二、孕婦監(jiān)測 （一）產(chǎn)前檢查時(shí)間

首次建卡——從確診早孕開始；

序列卡構(gòu)建——從第20個(gè)懷孕周期開始；

懷孕20-36周——每4周復(fù)查一次；

孕36周起——每周復(fù)查一次（即：20、24、28、32、36、37、38、39、40周，共9～11次產(chǎn)前檢查）——高危產(chǎn)婦減少產(chǎn)前檢查作為適當(dāng)?shù)念l率。

（二）第一次產(chǎn)前檢查的內(nèi)容

【預(yù)計(jì)發(fā)貨日期】

EDC（月）= LMP（月）- 3（或+9）

EDC（天）= LMP（天）+ 7

實(shí)際交貨日期與預(yù)計(jì)交貨日期之間可能存在 1 至 2 周的差異。

問： 不記得末次月經(jīng)或哺乳期間沒有痛經(jīng)懷孕的人如何確定預(yù)產(chǎn)期？

答：可以根據(jù)以下數(shù)值推斷分娩日期： ①以早孕癥狀開始出現(xiàn)的時(shí)間（6周）為準(zhǔn)；②以宮縮開始時(shí)間為準(zhǔn)（20周）；③以宮底高度為準(zhǔn)；④根據(jù)驗(yàn)血結(jié)果：胎囊大小（GS）、頭臀寬（CRL）、雙頂徑（BPD）、股骨寬（FL）。

Q：月經(jīng)周期的長短會(huì)影響分娩期和孕周嗎？如何？

答：是的；周期長——實(shí)際交貨日期晚于預(yù)計(jì)交貨日期；周期短——實(shí)際交貨日期早于預(yù)計(jì)交貨日期。

例如：月經(jīng)周期為 45 天的嬰兒 - 預(yù)產(chǎn)期 - 應(yīng)推遲 15 天

月經(jīng)周期為 25 天的嬰兒 - 預(yù)產(chǎn)期 - 應(yīng)提前 5 天

【推算孕周】

【腹部檢測】

目測：腹部形態(tài)及大小，有無放療疤痕、妊娠紋、水腫等；

觸診：宮高、腹圍、四步觸診法；

聽：胎心。

胎心位置與胎位的關(guān)系：

【骨盆測量】

詳見：第一章骨盆

骨盆平面的位置：

退出平面：

三、胎兒監(jiān)護(hù)及監(jiān)護(hù)內(nèi)容：（一）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)（☆☆☆☆☆）

監(jiān)測方法：

(1)胎動(dòng)次數(shù)：正常：胎動(dòng)次數(shù)≥10次/2次 輕微異常：<10次/2小時(shí)或減少50%，提示胎兒缺氧的可能。

（2）B超及血管造影（胎兒血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測）

(3)電子胎監(jiān)

【胎兒電子監(jiān)護(hù)】

(1)胎心率曲線

①基本胎心率（FHR）：指無子宮收縮、無胎動(dòng)時(shí)，10分鐘內(nèi)胎心率的平均值。

◇心跳頻率：

正常——110～160次/分

不正常-->160次/分持續(xù)10分鐘，是心動(dòng)過速

<110 次/分鐘持續(xù) 10 分鐘，心動(dòng)過緩

◇基線變化：

正常：基線胎心率波動(dòng)小，周期性波動(dòng)（6-25次/分鐘）

異常：胎心率基線變平，即變異消失（≤5倍），提示胎兒儲(chǔ)備能力喪失。

②一過性胎心率改變：

指-受宮縮、宮縮等刺激，胎心率暫時(shí)提前或減弱，然后恢復(fù)到基線水平。是判斷胎兒安全的重要指標(biāo)。

早期減速：-早、短、快、小

特點(diǎn)：胎心率下降曲線與陣痛曲線上升同時(shí)開始，曲線最高點(diǎn)與陣痛曲線峰值一致，持續(xù)時(shí)間短，恢復(fù)快, 收縮很快恢復(fù)正常。

意義：發(fā)生在第一產(chǎn)程的后期。是胎動(dòng)時(shí)胎頭受壓，無月經(jīng)時(shí)產(chǎn)婦體位改變或吸氧所致。

變異減速：——波形變化，初變，幅度大，恢復(fù)快

特點(diǎn)：胎心率減慢與胎動(dòng)無固定關(guān)系，快減快復(fù)。

意義：是胎動(dòng)時(shí)臍帶受壓，使迷走神經(jīng)興奮。

后期減速：- 后期、長、慢、小

特點(diǎn)：胎心減慢常發(fā)生在產(chǎn)痛高峰期后，胎心恢復(fù)需要較長時(shí)間。

意義：是胎盤功能障礙，胎兒缺氧的表現(xiàn)。

(2)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力的預(yù)測

篩選測試：非壓力測試（NST）

●實(shí)驗(yàn)方法：在無胎動(dòng)、無外界負(fù)荷刺激的情況下，觀察胎心基線及胎動(dòng)過程中胎心率變化（減速？加速？）。

●實(shí)驗(yàn)結(jié)果：

反應(yīng)性 NST - 常規(guī)監(jiān)測。

疑似 NST - 需要進(jìn)一步評估（重新檢查 NST）。

反應(yīng)遲鈍的 NST——綜合評估胎兒狀態(tài)、OCT、生化評分、終止妊娠。

說明：第九版資料

參數(shù)正常 NST（也稱“反應(yīng)性 NST”） 非典型 NST（也稱“可疑 NST”） 異常 NST（也稱“無反應(yīng) NST”）

基線胎心率

110～160次/分

100~110次/分；>160 次/分鐘，<30 分鐘

胎兒心動(dòng)過緩<100次/分；胎兒心動(dòng)過速>160次/分，持續(xù)30分鐘以上。

基線變化

6-25 集/分鐘（適度變化）；≤5集/分鐘（無變異和微小變異），持續(xù)時(shí)間<40分鐘

≤5次/分鐘，持續(xù)40-80分鐘

≤5次/分鐘，持續(xù)≥80分鐘；≥25次/分鐘，持續(xù)>10分鐘；正弦波

減速

無減速或偶有突變減速，持續(xù)<30秒

突變減速，持續(xù)30-60秒

變異減速，持續(xù)時(shí)間≥60秒；晚期減速

加速（≥32 周）

40分鐘以內(nèi)：2次以上加速度超過15次/分，持續(xù)15秒

40分鐘內(nèi)：15秒內(nèi)超過15次/分的加速度少于2次

80分鐘以上：15秒內(nèi)超過15次/分的加速度少于2次

（<32 周）

40分鐘以內(nèi)：2次以上加速度超過10次/分，持續(xù)10秒

40分鐘內(nèi)：10秒內(nèi)超過10次/分的加速度少于2次

80分鐘以上：10秒內(nèi)超過10次/分的加速度少于2次

處理

繼續(xù)跟進(jìn)或進(jìn)一步評估

需要進(jìn)一步評估

復(fù)檢：胎兒狀況綜合評估；生化評分；及時(shí)終止妊娠

確認(rèn)試驗(yàn)：催產(chǎn)素激發(fā)試驗(yàn) (OCT)

◆測試原理： 誘發(fā)陣痛，用胎監(jiān)記錄胎心率變化，了解胎動(dòng)過程中短暫缺氧時(shí)胎盤負(fù)荷變化，測量胎兒儲(chǔ)備能力。

◆胎動(dòng)方法：靜脈滴注催產(chǎn)素；乳頭刺激法，隔著校服摩擦乳房2分鐘，直至胎動(dòng)形成；分娩后自然胎動(dòng) (CST)。

◆OCT（CST）結(jié)果及處理：

I 類（陰性）- 正常 - 常規(guī)監(jiān)測

II 類（可疑）-不確定-密集監(jiān)測

Ⅲ類（陽性）-胎兒缺氧-病因治療-終止妊娠

CST/OCT 的評估和管理（美國婦產(chǎn)科學(xué)院，2009）

I類符合以下條件：基線胎心率110-160次/分，基線變化輕微孕婦手冊，無晚期減速和變減速，或無早期減速和加速意義：說明胎兒觀察時(shí)酸堿平衡正常，可常規(guī)使用。監(jiān)護(hù)，無需特殊措施

II類 除I類和III類胎心監(jiān)護(hù)外，其他情況均歸為II類。意義：目前尚無法解釋胎兒酸堿平衡無力的存在，但應(yīng)通過臨床情況、持續(xù)胎兒監(jiān)護(hù)等評估方法判斷胎兒是否缺氧，可能需要宮內(nèi)復(fù)蘇來改善胎兒狀況

III類有兩種情況： 1. 基線胎心率無變化且有下列情況之一：反復(fù)遲發(fā)性減速、反復(fù)變異性減速、胎心率心動(dòng)過緩（基線胎心率<110次/分） 2. 意義正弦波型：觀察時(shí)提示胎兒酸堿平衡失調(diào)，即胎兒缺氧，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施糾正胎兒缺氧，包括改變胎位、給胎吸氧、停胎使用催產(chǎn)素、抑制引產(chǎn)、糾正嬰兒低血壓等措施，如果這些措施均無效，應(yīng)緊急終止妊娠

【胎兒生化評分（曼寧評分）】

總得分：

10-8分 無急性或慢性缺氧

8-6分可有急性或慢性缺氧

6-4分急性或慢性缺氧

4-2分急性缺氧伴慢性缺氧

曼寧評分（檢測胎兒缺氧和酸中毒）

指標(biāo) 2分（正常） 0分（異常）

北標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間（20 分鐘）

≥2次宮縮，胎心率加速，振幅≥15bpm，持續(xù)時(shí)間≥15s

<2 次收縮，胎心率加速，振幅 <15bpm，持續(xù)時(shí)間 <15s

呼吸練習(xí)（30分鐘）

≥1次，持續(xù)≥30s

無或持續(xù) <30 秒

胎動(dòng)（30分鐘）

肢體動(dòng)作≥3次（連續(xù)出現(xiàn)計(jì)1次）

≤2次四肢無運(yùn)動(dòng)或四肢完全伸展

肌肉緊張

≥1 次肢體伸展后恢復(fù)屈曲，手指張開并合攏

無活動(dòng)，肢體完全伸展，伸展減少，部分恢復(fù)屈曲

羊水量

最大羊水暗區(qū)垂直Φ≥2cm

無或最大羊水池垂直Φ＜2cm

【彩超—彩超】

◎監(jiān)測內(nèi)容：監(jiān)測胎兒臍動(dòng)脈血流速度波形。

◎常用指標(biāo)：S/D比。

◎正常值：S/D比應(yīng)隨妊娠減少而增加。

如果：孕晚期S/D>3——說明臍動(dòng)脈血流阻力高，胎盤老化；

如果：當(dāng)舒張末期臍動(dòng)脈無血流時(shí)孕婦手冊，表明胎兒將在1周內(nèi)死亡。

及時(shí)總結(jié)：宮內(nèi)胎兒檢測方法及意義

基線胎兒心率 (FHR)：110-160 次/分鐘基線變化：6-25 次/分鐘

胎兒心律的瞬時(shí)變化

>>加速：胎兒好 >>減速：早期減速（胎頭受壓）可變減速（臍帶受壓）晚期減速（胎盤功能障礙，胎兒宮內(nèi)窘迫）

非壓力測試 (NST)

>>有反應(yīng)型：胎兒好 >>可疑型：再做NST >>無反應(yīng)型：做OCT檢查

催產(chǎn)素激發(fā)試驗(yàn) (OCT/CST)

>>Ⅰ級（陰性）：胎兒良好 >>Ⅱ級（可疑）：重新觀察，或Manning評分 >>Ⅲ級（陽性）：胎兒宮內(nèi)窘迫，立即終止妊娠

胎兒生化檢測（曼寧評分）

>>10-8分：無急性或慢性缺氧 >>8-6分：可能急性或慢性缺氧 >>6-4分：急性或慢性缺氧 >>4-2分：急性缺氧伴慢性缺氧

胎兒臍動(dòng)脈超聲檢測S/D>3

正常值：S/D<3，越低越好 異常值：S/D>3，說明血流阻力高，胎盤老化

(2)胎盤功能檢查

1、胎動(dòng)

>>是判斷胎兒在宮內(nèi)是否安全的主要臨床指標(biāo)。

>> 當(dāng)胎盤過度活躍時(shí)，<10次/2小時(shí)。

2.嬰兒尿液中雌三醇的測定

定量測定：

正常值：24h尿>15mg

臨界值：10~15mg/24h尿

風(fēng)險(xiǎn)值：24h尿<10mg

如果妊娠晚期多次測尿液雌三醇值<10mg，則說明胎盤功能低下。

隨機(jī)尿檢雌激素/肌酐（E/C）比值：>15為正常；10-15為警戒值；<10 是危險(xiǎn)的。

3.嬰兒血漿游離雌三醇值的測定

>>足月妊娠血清E3值下限為：40mmol/L。

>> 如果<40mmol/L，說明胎盤功能低下。

4. 嬰兒血漿胎盤催乳素（HPL）值的測定

>>足月妊娠HPL值為4～11mg/L。

>>足月妊娠HPL < 4mg/L，或突然下降50%，提示胎盤功能低下。

5. 催產(chǎn)素挑戰(zhàn)試驗(yàn) (OCT)

>>NST測試-無反應(yīng)型-需要做OCT。

>>OCT 陰性 - 提示胎盤功能亢進(jìn)。

(3)胎兒成熟度檢測

1、正確推斷懷孕周數(shù)。

2、用直尺測量恥骨上宮頸的寬度和頭圍，計(jì)算出胎兒的大小。

3、驗(yàn)血：胎頭雙頂徑>8.5cm，說明胎兒成熟。

4.腹壁羊膜穿刺術(shù)抽取羊水，監(jiān)測以下項(xiàng)目：

>> 羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值：該值≥2，提示胎兒肺部已經(jīng)成熟。

>> 羊水泡沫試驗(yàn)或?qū)嵶冊囼?yàn)：液面上有完整的泡沫環(huán)，說明胎兒肺部已經(jīng)成熟。

【高危嬰兒】胎兒出生后，出現(xiàn)下列情況之一的，為高危嬰兒：

①胎齡<37周，或≥42周；

②出生體重<2500g；

③巨嬰（≥4000g）；

④出生后1分鐘Apgar評分≤4分；

⑤產(chǎn)時(shí)感染；

⑥ 高危產(chǎn)婦所生嬰兒；

⑦ 手術(shù)分娩（剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)）；

⑧ 新生兒的兄弟姐妹在新生兒期死亡的；

⑨雙胞胎或多胎。

四、孕期營養(yǎng)、用藥及管理 （一）孕期用藥

【藥物對胎兒的影響】

1.著床前階段——藥物對胚胎和胎兒影響不大。

2、囊胚受孕后12周左右——是抗生素的“致畸期”，抗生素的毒性作用出現(xiàn)得越早，畸形就越嚴(yán)重。

3.妊娠12周至分娩——本藥致癌作用明顯降低，但對未分化器官（如生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)）的影響仍然存在。

第九版教材更新資料：

①受精后2周內(nèi)（受精前后）：藥物對胚胎的作用為“全部”或“無”；

②受精后3～8周：為胚胎器官分化發(fā)育階段，稱為“致畸高度敏感期”；

③受精后9周至足月：雖然致畸性降低，但對未分化器官（如生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)）的影響依然存在，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)。胎兒生長受限、低出生體重以及功能和行為異常也可能存在。

4.分娩——藥物殘留，影響寶寶。

分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，不應(yīng)使用呼吸抑制作用強(qiáng)的阿片類和氯胺酮鎮(zhèn)痛藥。

哌替啶是分娩鎮(zhèn)痛常用的抗生素——因其鎮(zhèn)痛作用在2～3小時(shí)達(dá)到高峰，持續(xù)時(shí)間為4小時(shí)，所以最好在服藥后1小時(shí)或4小時(shí)內(nèi)讓胎兒娩出。抗生素含量很低。

【孕期服藥的基本原則】

①用藥必須有明確的適應(yīng)癥，避免不必要的用藥；

②根據(jù)病情在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇對胎兒有效且相對安全的抗生素；

③應(yīng)選擇單獨(dú)用藥，避免聯(lián)合用藥；

④應(yīng)選用相對陽性推論的抗生素（老藥），避免使用尚未確定對胎兒有不良影響的較新抗生素；

⑤嚴(yán)格控制用藥劑量（最小有效劑量）和療程，注意及時(shí)停藥；

⑥ 妊娠早期如條件允許，盡量推遲至妊娠中晚期服藥。

注意：生病時(shí)切勿濫用或使用！

（二）孕婦管理

1.孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健五級管理

我國實(shí)行孕產(chǎn)婦分工，完善互診轉(zhuǎn)診制度——高危孕婦及早發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)至上級門診進(jìn)行監(jiān)測和治療。

>> 我國各城市舉辦的診所有市、區(qū)、街道五個(gè)級別的分工。

>>婦幼保健機(jī)構(gòu)五級分工——市、區(qū)、基層衛(wèi)生院。

>>農(nóng)村五級分工——縣醫(yī)院、南縣婦幼保健站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村婦幼保健員。

2.系統(tǒng)的孕婦保健指南

◆建書時(shí)間：從確診早孕開始，建立系統(tǒng)的孕婦保健指南，管理至產(chǎn)褥期結(jié)束（產(chǎn)后至少6周）。

◆記錄內(nèi)容：手冊應(yīng)記錄每次產(chǎn)前檢查的結(jié)果及處理情況；醫(yī)院引產(chǎn)和產(chǎn)后妊娠及嬰兒狀況；產(chǎn)后訪問。

◆人工管理：入院引產(chǎn)時(shí)須交保健導(dǎo)，出院時(shí)交孕婦導(dǎo)，由產(chǎn)婦交給產(chǎn)婦。產(chǎn)后回訪居住地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（共3次，出院后3天內(nèi)和產(chǎn)后14天內(nèi)），28日）。走訪結(jié)束后，收集健康指南，送縣區(qū)婦幼保健院進(jìn)行詳細(xì)統(tǒng)計(jì)分析。

3. 高危妊娠篩查、監(jiān)測和管理

通過系統(tǒng)的產(chǎn)前檢查，盡早篩查出有高危因素的寶寶，盡早治療——改善“三高率”，降低“三死率”。

◆提高高危妊娠管理“三率”——高危妊娠檢出率、高危妊娠隨訪率、高危妊娠入院率。

◆降低圍產(chǎn)期“三率”——孕產(chǎn)婦死亡率、圍產(chǎn)兒死亡率、病殘兒童出生率。